Quant’è bella giovinezza

Che si fugge tuttavia

Chi vuol esser lieto sia

Di doman non c’è certezza…..

Lorenzo De Medici

Non ho mai potuto accettare l’idea che la donna possa invecchiare prima dell’uomo. La cessazione dell’attività ovarica con conseguente perdita di estrogeni porta ad un generale invecchiamento causato fondamentalmente dalla perdita di calcio per un aumento negativo del turnover del calcio dalle ossa.

Il calcio nell’organismo umano non riguarda solamente le ossa, perché è componente fondamentale di tutte le strutture biologiche e quindi riguarda il derma, le mucose ed in genere tutte le strutture di sostegno. Non c’è dubbio, statisticamente, paragonando un uomo ed una donna dopo i 50 anni, la donna invecchia prima anche se non è generalizzato. Mia nonna è morta a 94 anni ed aveva ancora tutti i capelli neri ed una pelle invidiabile ma statisticamente solo una parte minoritaria delle donne ha geneticamente questa possibilità. Non posso credere che se esiste un “Creatore” abbia programmato volontariamente questo fatto, programmando in senso teleologico che, finita l’attività riproduttiva, la donna possa tranquillamente subire un degrado in quanto ormai inutile. Non ho il dono della fede, non credo in un “Creatore pensante”, ma se anche fosse ha trascurato il fatto che come dice Dante “…fatti non foste a viver come bruti ma per seguir virtute e canoscenza…”, e la conoscenza derivata dall’intelligenza data dal “Creatore” ha portato alla possibilità di invertire questo fenomeno. L’uomo è stato non solo capace di capirne la causa ma di riprodurre esattamente gli estrogeni che sono la causa fondamentale della perdita di calcio. Nel mio lavoro di endocrinologo ho sposato questa possibilità ed ho, da molti anni, seguito molte donne che avevano a cuore il loro aspetto fisico e quindi accettavano la possibilità di intraprendere una terapia causale in grado di ripristinare i livelli di estrogeni perduti. Parliamo della TOS (Terapia Ormonale Sostitutiva) sulla quale sono cavate, negli ultimi 40 anni in cui viene scientificamente applicata, luci ed ombre, verità e falsità, interessi economici, culturali, religiosi. L’elemento fondamentale del discutere è se, indipendentemente da posizioni apoditticamente personali per motivi di timore, religiosi, etici, la TOS ha effetti negativi, pericoli e rischi per la futura salute della donna. Personalmente non ho mai avuto esperienze di effetti contrari, anche nel lungo periodo, nelle donne che ho accompagnato in questo percorso terapeutico ma l’esperienza di un singolo professionista, capisco bene che non può essere portata a sostegno di una legge universale. Non è neanche però concepibile che vi sia tanta disinformazione e tante falsità che, in tutti questi anni, attraverso il “dio internet” sono state propinate  alla platea delle interessate. Pertanto vorrei fare un po’ di chiarezza basandomi su notizie derivanti da una “scienza galileiana”, l’unica verificabile ed accettabile, che nella stragrande maggioranza dei casi non può essere contraddetta. Iniziamo col rispondere alla domanda se esistono altre sostanze terapeutiche che siano in grado di alleviare gli effetti della menopausa, oltre agli estrogeni. Deludente è l’efficacia dei prodotti naturali. Un no netto era già arrivato per i derivati della soia, noti come “estrogeni naturali”, che almeno contro i sintomi severi della menopausa non servono più di un placebo. Una revisione condotta dai ginecologi della Brown University di Rhodes Island e apparsa sulla rivista The Obstetrician and Gynaecologist esamina i pro e i contro dei rimedi “naturali”, che sono attualmente utilizzati da circa il 75% delle donne in menopausa. Si tratta soprattutto di soia, trifoglio rosso e cimicifuga racemosa, usati per alleviare vampate e altri disturbi da chi non vuole o non può assumere la TOS. Conclusione: non ho mai suggerito di utilizzare questi prodotti che ritengo possedere soltanto l’effetto placebo, anche se sullo stesso placebo ci sarebbe molto da discutere sull’efficacia!! Certamente è un fenomeno economico, che può essere utile per l’occupazione e per il benessere psicologico di chi, credendovi, ne fa uso.

Parliamo ora degli estrogeni: la letteratura internazionale è abbastanza precisa sull’argomento mentre non sono precise le interpretazioni di tale letteratura. Lo sport più utilizzato dal giornalismo di un certo genere su questo argomento è di tipo “terroristico”. Alcuni anni fa su un famoso settimanale italiano apparve un articolo che sosteneva, sulla base della letteratura scientifica internazionale, che la TOS aumentava del 30% il rischio di cancro al seno nelle donne sotto terapia. Non c’è stata “fake news” più clamorosa di questa! Spieghiamone i motivi. In uno studio scientifico si valuta come rischio relativo uguale ad uno (RR=1.0) il rischio basale di sviluppare una patologia in una popolazione. Se il rischio aumenta a causa di un dato fattore, il valore di questo indice salirà. Se diminuisce, il valore scenderà al di sotto dell’unità. Cinque donne su cento avranno un tumore al seno nel corso della loro esistenza senza aver mai assunto un ormone in vita loro. Questo è dunque il rischio basale (RR=1.0) che ogni donna ha: cinque probabilità su cento. Nel caso del rapporto tra TOS e tumori al seno dopo cinque anni di terapia, secondo uno studio presentato a Barcellona, il rischio relativo salirebbe a 1.26 (RR=1.26). Questo significa che c’è un incremento del 26% rispetto al rischio basale. E qui sta il punto. Traducendo l’incremento di rischio relativo in numeri assoluti significa che circa 1,3 donne in più su cento potrà avere il tumore al seno correlato al fatto di aver assunto la terapia. 1,3% contro 26%: ecco il risultato di dare un’informazione distorta quando si mira di più allo scoop che non ad una rigorosa e documentata informazione. E non è tutto. La maggior parte dei dati della letteratura scientifica sull’aumento della ricorrenza del tumore al seno (circa l’1%) derivano da popolazione anglosassone abituata a fare la TOS con un metodo “fai da te” e quindi comprende tutta quella popolazione a cui, per i motivi che poi descriveremo, viene sconsigliata la somministrazione. Quasi certo è che la TOS aumenta, in soggetti predisposti, fenomeni trombotici periferici o centrali. Su questo aspetto bisogna fare particolare attenzione eseguendo un’accurata anamnesi familiare ed ancora più modernamente eseguire le indagini genetiche per valutare se geneticamente il soggetto è predisposto alla trombofilia. In scienza e coscienza questo è il caso più cogente in cui la TOS deve essere sconsigliata. Riporto qui di seguito una serie di notizie per meglio delineare l’evento biologico che sottende alla menopausa.

La menopausa è il momento in cui cessa l’attività ovarica, in cui cioè le ovaie non producono più follicoli e non producono più gli estrogeni, cioè gli ormoni femminili principali. In questo momento cessa quindi la fertilità della donna. L’età media di insorgenza della menopausa si colloca intorno ai 50 anni, con un intervallo di normalità tra i 45 ed i 53 anni. Nei casi in cui insorga tra i 40 ed i 45 anni si parla di menopausa prematura, mentre se insorge prima dei 40 anni si parla di menopausa precoce. L’insorgenza dopo i 53 anni caratterizza invece la cosiddetta menopausa tardiva. Questo fenomeno può essere preceduto da un periodo di “attesa” (premenopausa) che può durare anche dieci anni e che nella grande maggioranza dei casi può essere caratterizzato da una serie di disturbi più o meno gravi, più o meno avvertiti, sia di natura psicologica che di natura organica. Da un punto di vista psicologico possono aumentare o addirittura insorgere disturbi di tipo ansioso oppure depressivo, con anche una vera e propria “angoscia di attesa della menopausa” in cui la donna comincia a preoccuparsi di tutto ciò che riguarda la “sfera genito-sessuale”, allarmandosi per qualsiasi problema come un dolore al seno premestruale (mastodinia), mestruazioni un po’ più dolorose (dismenorrea), variazioni quantitative dei flussi mestruali.

Nel versante organico la carenza di progesterone e l’aumento degli estrogeni possono far comparire o aggravare, oltre a variazioni di ritmo dei cicli mestruali, la cosiddetta “sindrome pre-mestruale” caratterizzata da: tensione mammaria con seno teso e dolente sia al tatto sia, a volte, ai movimenti delle braccia; tensione addominale con meteorismo fastidioso, più o meno pronunciato, spesso associato a costipazione e senso di pesantezza; episodi di cistite e superinfezioni da trichomonas o monilia; tensione psichica con irritabilità, sonnolenza, facile affaticabilità, episodi depressivi passeggeri, sensazione di “testa vuota” e svogliatezza. In questo periodo possono aumentare gli episodi di cefalea, sia pre che post-mestruali, che spesso risultano ribelli alle normali terapie anticefalalgiche. Un ulteriore problema organico, che comporta evidenti riflessi psicologici, è il possibile aumento dell’appetito e della fisiologica ritenzione idrica pre-mestruale, che regredisce sempre più difficilmente dopo le mestruazioni con conseguente aumento del peso corporeo.

Parliamo dei disturbi veri e propri della menopausa conclamata:

• Le “Vampate”. Sono queste il segno classico della menopausa. Esse sono dovute a centri nervosi del cervello, regolanti la temperatura del corpo e l’equilibrio vasomotorio di tutta la rete vasale sanguigna, che si alterano per la carenza di estrogeni, provocando a volte anche difficoltà circolatorie, gambe pesanti, crampi, varici, pressione alta.
• Disturbi genitali. Sempre a causa della diminuzione o della scomparsa degli estrogeni, diverse strutture dell’apparato genitale vanno incontro a involuzione: le tube si atrofizzano, l’utero diventa più piccolo ed eventuali fibromi in esso presenti si riducono, la vagina diminuisce la sua elasticità tanto che a volte il rapporto sessuale può essere doloroso, la ghiandola mammaria regredisce, i capezzoli diventano più chiari e la cute diventa meno morbida, i depositi adiposi che caratterizzano la silhouette femminile diminuiscono.
• Disturbi psicologici. Come dicevamo è un periodo difficile nel quale inevitabilmente la donna rimette in discussione se stessa per tendere psicologicamente a una accettazione equilibrata della nuova situazione biologica.
• L’osteoporosi. È la conseguenza della perdita di calcio ed il fenomeno patologico più significativo di questo periodo. La mancanza di calcio è dovuta alla scomparsa degli estrogeni, con conseguente aumento dell’eliminazione di questo elemento ed una diminuzione della sua fissazione nelle ossa. Le ossa divengono fragili fino all’insorgenza, per fortuna in un minimo numero di casi, di fratture spontanee. Ma la mancanza di calcio non è solo questo: la pelle perde la sua lucentezza ed il suo trofismo ed inizia purtroppo il processo di invecchiamento di tutto il soma.

Cosa fare?

La terapia dei disturbi discendenti dalla menopausa ha due cardini fondamentali. La terapia sostitutiva con estrogeni e le terapie di supporto e sintomatiche. La terapia con estrogeni detta anche terapia sostitutiva consiste nel ripristinare farmacologicamente ciò che la natura ha tolto. È quindi una terapia causale, pur se va a sconvolgere un programma biologico predeterminato. Per terapia ormonale sostitutiva si intende la somministrazione alla donna in menopausa (naturale o chirurgica) degli ormoni che il suo organismo non è più in grado di produrre. Questa pratica ha fin dall’inizio mostrato la sua efficacia nel ridurre i sintomi vasomotori e psicologici così come l’atrofia del tessuto vaginale. Attualmente però, la TOS è considerata anche il principale mezzo per prevenire l’osteoporosi e un sempre maggior numero di studi mostra che un effetto analogo si ha anche per le malattie cardiovascolari. Queste ultime due attività sono state proprio recentemente messe in relativa discussione anche se nei grandi studi allargati sul fenomeno conservano la loro validità scientifica. Oggi sono possibili diverse opzioni che riguardano, oltre alla via di somministrazione orale o transdermica, anche il tipo di estrogeni impiegati, l’eventuale associazione di progestinici e lo schema di somministrazione. La durata di questa terapia dipende dagli scopi che si perseguono. Per alleviare i sintomi vasomotori e le conseguenze psicologiche possono bastare 6-9 mesi di trattamento, tuttavia per ottenere risultati consistenti sul piano della prevenzione dell’osteoporosi e delle malattie cardiovascolari si ritiene che occorra prolungare la somministrazione per 7-10 anni. Vi è comunque una scuola di pensiero, specie nel mondo anglosassone, che propone anche di prolungare la terapia fino alle soglie dei 75 anni.

Tutti gli attuali schemi di terapia ormonale sostitutiva hanno mostrato di poter eliminare i sintomi vasomotori. Ad oggi è dimostrato che la somministrazione di estrogeni, o estrogeni e progestinici, riesce a ridurre la demineralizzazione dell’osso laddove l’osteoporosi si è già presentata e a prevenirla nelle donne che presentano una massa ossea già in partenza minore, riducendo così il rischio di fratture.

Effetti collaterali e tumore della mammella

I più comuni e meno pericolosi effetti collaterali della terapia ormonale sostitutiva sono i seguenti:

• Gonfiore e dolore al seno (causato dagli estrogeni)
• Ritenzione idrica (causata indifferentemente da estrogeni o progestinici)
• Ricomparsa di perdite mensili (mestruazioni) che scompaiono nel giro di qualche anno (con lo schema che prevede l’assunzione ciclica del progestinico)
• Sanguinamenti irregolari (con lo schema che prevede la somministrazione quotidiana del progestinico)

Come detto vorremmo solo evidenziare il fatto che gli estrogeni vengono ormai dati da decine di anni a milioni di donne in tutto il mondo e l’incidenza del tumore del seno in queste donne è comunque a percentuali molto basse e la scelta se intraprendere o meno questa terapia deve scaturire dal binomio paziente/medico specialista, ginecologo o endocrinologo, dopo un’attenta valutazione individuale del rischio/beneficio di tali terapie. Le terapie sintomatiche tendono ad alleviare i sintomi e non le cause. Nel bagaglio terapeutico troviamo i classici antidolorifici, psicofarmaci, creme vaginali ed anche farmaci più complessi che tendono a fermare la perdita di calcio. La loro efficacia è comunque momentanea, sintomatica ed a volte scarsamente efficace. Assolutamente da consigliare sono le cosiddette tecniche e terapie di supporto. Più che a vere e proprie terapie ci troviamo di fronte a consigli che le donne dovrebbero seguire per stare bene anche psicologicamente in questo delicato periodo della vita. Per cui mai come in questo periodo bisogna imporsi una vita sana basata su una alimentazione corretta, molto moto, vita all’aria aperta, abolizione del fumo e tutti quei comportamenti di vita ben conosciuti ma più facili a dirsi che a mettere in pratica.

Prevenzione dell’osteoporosi

L’esercizio fisico previene la diminuzione del tessuto osseo. Non è necessario svolgere un’attività fisica intensa ma sforzi intermittenti diversificati, ripetuti in piccole serie con il beneficio inoltre del recupero di mobilità, agilità e forza muscolare. Per cominciare, il miglior esercizio è quello di camminare per un’ora continuativa tre volte la settimana. Conviene sempre comunque seguire i consigli del proprio medico ed eventualmente di un nutrizionista. L’osteoporosi va comunque seguita attentamente con il supporto dell’endocrinologo e/o del ginecologo che consiglierà la valutazione della densità ossea tramite la Mineralometria Ossea (MOC) e tutta una serie di parametri biochimici ed ormonali attraverso cui monitorizzerà e contrasterà farmacologicamente la perdita di calcio. È una scienza complessa che esclude il “fai da te”, che in questi casi può provocare seri danni.

Consigli utili per quelle donne che si convincono a fare la TOS:

• Affidarsi a seri specialisti, endocrinologi o ginecologi, che hanno esperienza in questo campo
• Necessaria un’accurata anamnesi familiare, sia di tipo oncologico (tumori del seno, dell’utero e delle ovaie) sia di tipo trombofilico (trombosi periferica o centrale, infarto etc.). È necessario riportare allo specialista la diagnosi corretta delle patologie di questo genere rinvenute nella famiglia sia da parte di padre che di madre.
• Ricordarsi come erano fisicamente le proprie madri e le proprie nonne per controllare se geneticamente non avevano un invecchiamento precoce.
• Eseguire le principali indagini genetiche per la trombofilia (fattore V di Leyden, MTHFR etc.)
• Condurre uno stile di vita con adeguato esercizio fisico.
• Controllare se la menopausa è di tipo precoce, perché in questo caso la TOS è considerata terapia essenziale.
• Scegliere con lo specialista, che avrà il dovere di dare le adeguate spiegazioni, il tipo di terapia personalizzato.

 Prof. Franco Fraioli

Specialista e docente in endocrinologia e malattie metaboliche

 *Su gentile concessione della rivista “Salute e Sanità”